人工全髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤：疗效及安全性分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：随着医疗水平的提高，肢体恶性肿瘤保肢手术的价值日益提高，目前已替代截肢，成为当今肢体肿瘤外科治疗的主流与发展方向。但目前为止，对股骨近端肿瘤还没有统一的手术适应证，仍存在争议。
目的：观察人工全髋关节置换联合瘤段扩大切除治疗股骨近端骨肿瘤的效果。
方法：选取中南大学湘雅二医院收治的股骨近端骨肿瘤患者并随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组患者根据病情选择病灶刮除，瘤体壁灭活，自体和(或)异体骨、人工骨混合植骨后行植入物内固定治疗。观察组患者接受瘤段扩大切除加人工全髋关节置换治疗。比较两组患者手术时间、术中术后出血量、住院时间及关节功能情况。2年后对患者进行回访，比较两组患者的转移复发率、死亡率以及生活质量。
结果与结论：两组患者手术时间及术中出血量间无显著性差异(P > 0.05)，但观察组患者住院时间短于对照组，关节功能恢复优良率(83%)高于对照组(53%)，术后2年内转移复发率(7%)和死亡率(3%)均低于对照组(30%，23%)。观察组患者生活质量各项指标均优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示人工全髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤安全有效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 节植入物, 人工全髋关节置换, 股骨近端, 骨肿瘤, 肿瘤转移

Abstract:

BACKGROUND: With elevated medical levels, limb salvage surgery for limb malignant tumor is valuable day by day. At present, the limb salvage surgery has substituted amputation and becomes mainstream and development direction of present surgical treatment of limb tumors. However, so far, there are no unified surgical indications for proximal femur tumor, which are controversial.
OBJECTIVE: To investigate the efficacy of artificial total hip arthroplasty combined with extended resection of tumor sections for proximal femoral bone tumors.
METHODS: Patients with proximal femoral bone tumors in the Second Xiangya Hospital of Central South University were selected and divided into control group and observation group, with 30 patients in each group. According to the disease, lesion curettage, aneurysm wall inactivation, autologous and (or) allogeneic bone, mixed bone graft and bone graft fixation were selected to treat the control group. The observation group patients received extended resection of tumor sections and total hip arthroplasty. The operative time, intraoperative blood loss, hospital stay and joint function of two groups were compared. 2 years later, patients were revisited. Metastasis and recurrence rate, death rate and quality of life of two groups were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: There was no significant difference in intraoperative blood loss and surgery time between the two groups (P > 0.05). However, hospital stay of patients in the observation group was shorter than the control group. The excellent and good rate of recovery of joint function (83%) was higher in the observation group than in the control group (53%). The metastasis and recurrence rate within 2 years after surgery (7%) and death rate (3%) were lower in the observation group than in the control group (30%, 23%). Various indicators of quality of life of patients in the observation group were significantly better than the control group (P < 0.05). These results confirmed that artificial total hip arthroplasty in the treatment of proximal femur tumors is safe and effective.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral neoplasms, internal fixators, arthroplasty, replacement, hip, neoplasm metastasis

中图分类号:

R318

周政，刘傥. 人工全髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤：疗效及安全性分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4115-4119.

Zhou Zheng, Liu Tang . Artificial total hip arthroplasty for proximal femur tumors: clinical efficacy and security [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 4115-4119.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 纳入60例股骨近端骨肿瘤患者作为观察对象，分为观察组和对照组，每组30例。术后2年随访，观察组死亡1例，对照组死亡7例。

2.2 基线资料比较 两组患者间年龄、性别及病情等一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，组间具有可比性，见表1。

2.3 两组患者临床资料比较 两组患者手术时间及术中出血量比较差异无显著性意义(P > 0.05)，但观察组患者住院时间短于对照组，差异有非常显著性意义(P < 0.001)，见表2。

2.4 两组患者关节功能比较 观察组患者关节功能恢复优良率(83%)高于对照组(53%)，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5 两组患者2年存活率比较 观察组患者术后2年内转移复发率(7%)和死亡率(3%)均低于对照组(30%，23%)，差异有显著性意义(χ²=4.320，5.192，P均 < 0.05)。

2.6 两组患者生活质量比较 回访调查患者生活质量，观察组各项指标均优于对照组，差异有非常显著性意义(P < 0.001)，见表4。

2.7 典型病例 观察组男性患者，36岁，诊断为左侧转子恶性淋巴瘤，予以规范化疗及瘤段扩大切除加人工全髋关节置换治疗，置换后跛行明显(图1)。

2.8 不良事件 2年后对患者回访，观察组有2例患者出现髂骨转移，期间无患者死亡。

对照组有3例骨母细胞瘤患者局部复发后再手术，其中1例患者于术后14个月死亡；2例恶性淋巴瘤患者于术后复发并因全身衰竭死亡；2例转移瘤患者分别于术后7个月和11个月死亡；2例骨肉瘤患者术后7个月出现局部复发伴肺转移，并在回访期间死亡。

两组均未见感染及神经损伤的病例。

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引言

股骨近端是身体主要负重关节的组成部分，承受垂直应力和剪式应力，且髋关节的各种活动使股骨近端成为全身骨结构中应力最集中，变化最大的骨结构，是四肢骨骼转移瘤中好发的部位^[1-2] 。股骨近端骨肿瘤会引起疼痛、酸胀不适等症状以及功能障碍外、病理性骨折等严重后果，治疗不当将贻误病情会影响髋关节功能，甚至丧失治疗的机会^[3-4] 。
临床上对于良性肿瘤及肿瘤样病变股骨近端良性骨肿瘤通常的外科治疗方法包括切除、刮除、刮除植骨、刮除植骨内固定、扩大切除瘤体灭活回植，扩大切除人工假体重建等^[5-6] ，应根据肿瘤的诊断^[7] 、骨质破坏程度、软组织情况和是否有病理性骨折，选择适合的方案。但往往因为刮骨不彻底，遗留下微小病灶，为肿瘤复发提供条件。有研究报道，采用高温、无水乙醇浸泡、苯酚烧灼、氯化锌烧灼、液氮冷冻、骨水泥填充等物理或化学方法辅助治疗以降低局部的复发率^[8-10] 。
随着恶性骨肿瘤的综合治疗方案的出现，恶性骨肿瘤患者的存活率不断提高，目前临床多采用肢体治疗，包括术前术后化疗的前提下，行肿瘤扩大切除、定制肿瘤假体置换、大段骨种异体骨植骨等多种方案，其目的是消除肿瘤并重建功能^[11-15] 。但股骨近端切除常会导致髋关节不稳，这是因为髋关节原来坚强的关节囊强度下降及髋部外展肌肌力下降引起^[16-17] 。
近些年来，随着生产技术水平的提高，人工假体已经广泛应用于临床治疗，且除了假体柄因肿瘤切除长度而异，需要订做外，假体柄已可与普通型人工股骨头或人工髋臼任意匹配，方便手术，也降低了治疗成本^[18-19] 。但单纯股骨头置换由于远期可出现关节疼痛与骨质磨损^[20] ，给翻修带来困难，故对于预期存活时间长的患者，宜行全髋置换。人工全髋关节置换可以使患者早期恢复行动功能，已广泛应用于临床^[21]。近期，中南大学湘雅二医院骨科使用人工全髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤，取得了一定的成绩。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2011年1月至2012年1月在中南大学湘雅二医院骨肿瘤科完成。

对象：选择中南大学湘雅二医院2011年1月至2012年1月收治的股骨近端骨肿瘤患者60例作为观察对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。

纳入标准： ①经CT、MRI及病理学检查确诊为股骨近端原发性骨肿瘤者。②恶性肿瘤患者术前和术后接受化疗或放疗。③对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理且委员会批准者。

排除标准：转移性肿瘤及病理骨折患者。

观察组男20例，女10例；年龄13-68岁，平均(39.0±4.9)岁；病程4个月-4年，平均(1.4±0.3)年；良性肿瘤及肿瘤样病变15例，其中内生软骨瘤4例，骨样骨瘤3例，骨母细胞瘤3例，软骨母细胞瘤2例，骨巨细胞瘤2例，骨囊肿1例；恶性肿瘤15例，其中软骨肉瘤6例，骨肉瘤5例，恶性淋巴瘤2例，转移瘤2例；肿瘤累及股骨颈10例，小转子8例，大转子4例，转子间4例，转子间和股骨颈2例，转子下2例。

对照组男18例，女12例；患者年龄10-71岁，平均(40.0±5.6)岁；病程3个月-4.5年，平均(1.5±0.5)年；良性肿瘤及肿瘤样病变16例，其中内生软骨瘤 5例，骨样骨瘤4例，骨母细胞瘤3例，软骨母细胞瘤2例，骨囊肿1例，骨巨细胞瘤 1例；恶性肿瘤14例，其中软骨肉瘤6例，骨肉瘤3例，恶性淋巴瘤3例，转移瘤2例；肿瘤累及股骨颈9例，小转子7例，大转子5例，转子间4例，转子间和股骨颈3例，转子下2例。

两组患者间年龄、性别及病情等一般资料间差异无显著性意义(P > 0.05)，组间具有可比性。

材料：空心加压螺纹钛钉、动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定加压钢板等内固定植入物及全髋关节假体均具有良好的生物相容性。

方法：

对照组治疗方案：对照组患者入院后给予常规检查，良性患者均接受病灶刮除，瘤壁灭活，自体和(或)异体骨、人工骨混合植骨后行植入物内固定治疗；恶性患者或有转移性病灶患者术前化疗后均接受瘤段扩大切除，再经高温或冷冻灭活后回植加内固定治疗。植入物内固定方法包括空心加压螺纹钛钉内固定，转子间病理性骨折动力髋螺钉、股骨近端髓内钉内固定或倒股骨近端锁定加压钢板内固定。植入物内固定后根据患者病灶范围、手术方式以及骨折端的稳定情况制定个体化的功能训练方案。

观察组治疗方案：观察组患者均接受瘤段骨切除、人工全髋关节置换治疗。患者术前接受CT、MRI检查，确定是否有血管或神经侵犯。

患者采用持续硬膜外麻醉，并侧卧以便做外侧切口，暴露关节囊，分离粘连，切除关节囊，脱位髋关节，根据MRI显示肿瘤范围切除股骨头，良性骨肿瘤在肿瘤远端1.0-2.0 cm切除，恶性骨肿瘤在肿瘤远端4.0-5.0 cm切除，且恶性肿瘤要切除反应区外1-3 cm的软组织。将臀中肌止点连同少量转子部松质骨切下，切断外旋肌群止点、内旋肌群及髂腰肌止点、股外侧肌止点，上述4群肌肉止点用Ticlon线缝合标记备用。

反复清洗创面，手术医生更换手套和手术器械，加铺手术巾，根据患者年龄和骨质强弱来选择关节类型，植入水泥型或生物型人工髋臼假体，保持其45°外翻角和15°前倾角，髋臼前倾角的大小可根据身体纵轴来确定安放，检查固定牢靠后即可检查、清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。可先于肿瘤切除前在股骨干远端截骨处中线做好标记定位，再根据大小转子的连线与股骨干的角度联合来确定股骨柄假体的前倾角并置入。装入股骨头假体然后将带线备用的含少量转子部松质骨的上述4个肌群肌肉止点穿过假体耳孔，并牢固结扎在假体转子部。

复位髋关节，再次检查髋关节松紧度、活动度，放置负压引流，缝合包扎。

两组患者术后均给予抗生素治疗，48 h后若引流量< 50 mL/24 h予以拔引流管。术后24 h可床上行踝、膝关节的主动、被动伸屈活动。恶性骨肿瘤患者术后1个月均接受放疗或化疗。

主要观察指标：观察比较两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、关节功能恢复情况。同时对患者进行随访，观察患者结局和生活质量，比较两组患者2年存活率。

其中关节功能改善情况据Harris评分标准分为优、良、中、差^[22]。

生活质量采用诺丁汉健康调查问卷(NHP)评分评定^[23]，其中精力、疼痛、情感、睡眠、社会生活和躯体活动6方面每项0-100分，分值越低，生活质量越高。

统计学分析：所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料均以x(_)±s表示，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t 检验，以双侧α=0.05为检验水准，P < 0.05表示差异有显著性意义。

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讨论

股骨近端是人体主要的承重骨，也是原发肿瘤第2好发部位，会导致疼痛，功能障碍，病理性骨折等症状，严重者会导致患者死亡。手术治疗的主要目的是缓解疼痛和最大限度地重建肢体功能或恢复其连续性，提高患者生活质量，便于接受系统的治疗^[24] 。随着医疗水平的提高，肢体恶性肿瘤保肢手术的价值日益提高，目前已替代截肢术，成为当今肢体肿瘤外科治疗的主流与发展方向^[25] ，但目前为止，对股骨近端转移性肿瘤还没有统一的手术适应证，还存在争议^[26-28] 。
人工全髋关节置换可以让患者在术后早期负重行走，下肢及髋关节功能恢复较快，肿瘤切除后不易复发^[29] ，行走正常或接近正常，同时切除肿瘤组织更彻底，降低复发率，并保留关节功能，而异体植骨或灭活回植或人工特制骨均因为骨的生长缓慢，愈合时间延长，定制骨的植入大多要3年方能骨长入进行承重，导致下床功能锻炼时间延后，加上伤口内瘢痕生长，软组织粘连，骨化性肌炎的发生，等等原因影响关节功能的恢复。另外国内外均有研究报道显示，假体应用与同种异体、肿瘤灭活等植入骨相比，复发率和并发症明显降低[^30-32] 。赵洪普等^[33-34]研究发现人工股骨头重建可有效缓解疼痛，保留肢体功能，提高生活质量。
本文中两组患者手术时间及术中出血量间差异无显著性意义(P > 0.05)，但观察组患者住院时间短于对照组，关节功能恢复优良率(83%)高于对照组(53%)，内固定后2年内转移复发率(7%)和死亡率(3%)均低于对照组(30%，23%)，且观察组患者生活质量各项指标均优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。
但是全髋关节置换也要注意几点问题：①置换前要全面检查，包括X射线、CT、MRI及活检等，需明确定位肿瘤髓腔侵犯的长度，判断肿瘤边界和性质，确定肿瘤远端需截除的骨平面位置，决定手术范围^[35-37] 。②软骨面必须全部切除，露出软骨下骨质，但又不能将髋臼修得过深过大，更不能将髋臼外上缘切除太多，以致臼帽固定不牢，易发生松动^[38-39] 。③在使用3代骨水泥前，常规静脉注射甲泼尼龙，加强麻醉监护，防止脂肪栓塞；若出现血压下降、脉搏增快、氧饱和度下降、胸闷气急、咳嗽等现象，静脉注射甲泼尼龙和麻黄素^[40] 。④恶性患者在置换前、后均要接受系统的放疗或化疗。
综上所述，人工全髋关节置换治疗股骨近端骨肿瘤安全有效，值得临床推广应用。

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